ALIMENTACIÓN EN EL EMBARAZO

El organismo utiliza energía desde que es concebido hasta que se muere e incluso la propia concepción depende, en buena parte, del estado nutricional de la madre. De hecho, las mujeres no comienzan a menstruar hasta que, además de otros factores, sus reservas grasas no superan el 20% del peso corporal y dejan de hacerlo, y por tanto de concebir, cuando sus reservas energéticas disminuyen de manera significativa.

Las recomendaciones alimentarias de la mujer gestante están rodeadas de muchos errores y mitos. No es cierto que se deba “comer por dos”, ni que sean siempre necesarios suplementos de algunos nutrientes. Por el contrario, unamala nutrición de la madre gestante puede ocasionar problemas de parto prematuro y mortalidad fetal, y el exceso de pesotambién puede resultar peligroso para la salud del futuro bebé.

Desde el principio del embarazo, la mujer demanda abundancia de alimentos.  (hiperfagia). Se inicia el proceso de acumulación de reservas energéticas.

En el embarazo, las necesidades nutricionales de la mujer se incrementan por los requerimientos propios y por los del feto. Se forman nuevas estructuras; placenta, útero, glándulas mamarias, sangre. Además, hay que afrontar el parto y preparar la lactancia. Se constituyen depósitos energéticos que asegurarán las demandas que se van a presentar.

Los errores nutricionales durante el embarazo, además de afectar a la salud de la madre y del niño durante este período, pueden tener posteriores implicaciones en ambos.

El estado nutricional de la madre antes de la gestación, también constituye un factor importante.

Las recomendaciones alimentarias pretenden conseguir los siguientes objetivos:

• Cubrir los requisitos nutritivos de la mujer.
• Crecimiento fetal normal.
• Preparar a la madre para el parto.
• Promover la futura lactancia natural.

RELACIÓN ENTRE LA NUTRICIÓN Y EL PROCESO DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Los términos “crecimiento” y “desarrollo” designan los cambios fisiológicos que tienen lugar en la concepción, en la embriogénesis (división celular para formar las estructuras del feto), y en la vida fetal (crecimiento y maduración). Indican también los cambios fisiológicos, psíquicos y de índole social que ocurren en la lactancia, en la infancia y la adolescencia y en la edad adulta temprana.

El crecimiento se realiza desde la concepción hasta la completa madurez, aunque no es un proceso uniforme. Consta de dos periodos de crecimiento rápido, separados por un aumento de tamaño más o menos uniforme pero más lento. El primer periodo de crecimiento aparece en la vida fetal y en la infancia temprana, el segundo durante la adolescencia.

El crecimiento físico lo podemos definir como un incremento en el tamaño de un individuo que se mide por los cambios de peso y talla, o de ambos. Desarrollo o maduración designan el aumento progresivo de la capacidad de funcionar física y mentalmente, y guardan estrecha relación con el crecimiento.

Por lo tanto, la alimentación es el principal factor exógeno condicionante del crecimiento y desarrollo en la edad evolutiva. Probablemente, la alimentación (los hábitos alimentarios) y el estado nutricional de la madre, en periodos previos a la gestación, pero principalmente durante el embarazo y la lactancia y de manera especial la alimentación recibida por el niño en los primeros años de su vida, condicionan su crecimiento, desarrollo y estado de salud, no sólo durante la edad evolutiva, sino también en la edad adulta y quizás incluso en la vejez.

AJUSTES FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO

El embarazo comienza con la implantación del óvulo fecundado y comporta para la mujer una serie de cambios fisiológicos, con frecuencia ligados al efecto de hormonas producidas por la placenta.

La placenta segrega, entre otras hormonas, grandes cantidades de estrógenos y progesterona de manera que, hacia el final del embarazo, sus concentraciones relativas son 30 y 10 veces mayores de lo normal.

Entre otros efectos la progesterona disminuye la actividad de la musculatura lisa (para impedir las contracciones uterinas espontáneas) y los estrógenos provocan el crecimiento del útero (de 50 a 1100 g) y de las mamas, aproximadamente el doble.

En la placenta se producen muchas hormonas responsables del desarrollo fetal y de los tejidos maternos de apoyo; también es el conducto para el intercambio de nutrientes, O2, y productos de desecho. Una placenta pequeña tiene una superficie más pequeña de vellosidades placentarias periféricas, que son las responsables de la transferencia de nutrientes hacia el feto.

1. Aumento del hambre y la sed: son necesarios más nutrientes.

• Ganancia de peso: en embarazadas normales debe ser de entre 11 y 15 Kg. Fuera de este rango aumentan la morbilidad y la mortalidad.

Las mujeres obesas suelen tener niños grandes, sea cual sea el peso que ganen, y muchas más complicaciones (parto prolongado, pielonefritis, diabetes, hipertensión y tromboembolia). Se les aconseja que no intenten adelgazar durante el embarazo pero que eviten los alimentos excesivamente ricos en calorías y prefieran los de alta calidad nutricional. Hasta hace unos 20 años, y aún hay quien piensa así, se prefería tener niños pequeños, que costaban menos de parir y se restringía la ganancia de peso materno.

Una placenta pequeña tiene una superficie más pequeña de vellosidades placentarias periféricas, que son las responsables de la transferencia de nutrientes hacia el feto.

La mortalidad perinatal se correlaciona mejor con el peso al nacer que con la edad gestacional. En recién nacidos de bajo peso (< 2,5 Kg), la tasa de mortalidad durante el 1º año de vida es unas 40 veces > que la de los que nacen con peso normal.

El bajo peso al nacer también condiciona negativamente la vida adulta ya que, a menudo, provoca alteraciones del crecimiento y del aprendizaje, aparte de otros problemas a largo plazo como tendencia a la obesidad y diabetes tipo II.

• Aumento en la utilización de nutrientes: Aumenta la absorción y disminuye su excreción.
• Cambios metabólicos: Aumentan el metabolismo basal (MB) y la tolerancia a la glucosa (posibilidad de diabetes gestacional). Hay impedimentos en el metabolismo del ácido fólico.
• El metabolismo se modifica al adaptarse a las necesidades del feto. Y a los cambios de la madre. Así, el metabolismo es de tipo anabólico, acumulando proteínas, grasa y calcio para su posterior utilización.
• Aumento del consumo de Oxígeno: aumenta la ventilación pulmonar, aumentando el volumen de aire inspirado.
• Disnea de la embarazada: el útero empuja al diafragma y lo hace subir unos cuantos centímetros, dificultando la respiración.
• Relajación muscular del tubo digestivo: esto hace que se pueda producir reflujo gastroesofágico, aumenta el vaciado gástrico y disminuye el peristaltismo intestinal. Se produce las “molestias típicas del embarazo”: náuseas y vómitos, pirosis postprandial (en la 2ª mitad del embarazo), dificultades en el retorno venoso, regurgitación y “agruras”.
• Las células del útero se hipertrofian: aumenta su tamaño 17 veces (por la progesterona). En el último trimestre, hay una elongación de las fibras del endometrio para facilitar la salida del feto. El útero aumenta en altura unos 4 cm al mes. Si el aumento es mayor, se está formando un macrosoma. Si es menor, podría haber un retraso en el desarrollo intrauterino que podría deberse a una carencia de nutrientes.
• Los ovarios dejan de ovular, pero los folículos pueden secretar una pequeña cantidad de estrógenos, aunque insuficiente para madurar.
• Edema de las mucosas y congestión pulmonar en las vías altas del aparato respiratorio, debido a los estrógenos.
• El rendimiento del sistema renal disminuye. Aunque aumenta la capacidad de reabsorción del riñón, no es suficiente para reabsorber la cantidad de componentes de la sangre que le llega, que ha aumentado debido a un incremento del volumen sanguíneo.
• Edemas: son frecuentes y están asociados a veces a la aparición de hipertensión durante el embarazo.
• Relajación muscular del aparato urinario. Existe un mayor riesgode infecciones urinarias. Aparece polaquiuriacomo consecuencia de las hormonas, al final del embarazo, por la presión ejercida por el útero sobre la vejiga.
• Aumento del 50% del volumen sanguíneo: sobre todo plasma y menos por las células sanguíneas. Hay disminución de la hemoglobina, albúmina y vitaminas hidrosolubles, y hay aumento de las vitaminas liposolubles, colesterol y ácidos grasos libre, provocando la anemia fisiológica del embarazo o hemodilución.
• Síndrome de hipotensión supina, que puede producirse, aunque la PA sea normal. Se debe a la presión que ejerce el feto sobre la vena cava que está detrás de él, y que provoca el corte del retorno venoso. Se manifiesta por mareos, taquicardia, sudor, etc., en mujeres que están en posición de decúbito supino. Se soluciona colocándose en decúbito lateral.
• Compresión de la vascularización pélvica, que produce presión en las extremidades inferiores, provocando varices y hemorroides.

ADAPTACIONES METABÓLICAS EN EL EMBARAZO

	1ª mitad	2ª mitad
MADRE	Gran anabolismo	Gran catabolismo
FETO	Poco anabolismo	Gran anabolismo

La madre y el feto presentan diferencias entre ellos a inicio y al final del embarazo.

En la 1ª mitad del embarazo, el ↑ de estrógenos y progesterona produce una situación de anabolismo:

• Las membranas fetales y la placenta se desarrollan mucho más rápido que el propio feto.
  • Disminuye el MB.
  • Aumenta la sensibilidad periférica a la insulina.
  • Se acumulan glucógeno, grasa, proteínas y calcio.
  • Impedimentos en el metabolismo del ácido fólico.

El metabolismo en la 1ª mitad del embarazo provoca una ruptura del equilibrio ácido-base, decantándose hacia una acidez del organismo que provoca náuseas, vómitos y mareos. La saliva de la embarazada es muy ácida, hecho que vamos a tener en cuenta para neutralizarla y evitar la cariogénesis.

En la 2ª mitaddel embarazo, el aumento de masa corporal y el nivel de secreción de muchas hormonas, hace que aumente (≈15%) el MB de la mujer. El crecimiento fetal, máximo en esta fase, se produce, en buena parte, a expensas de los nutrientes almacenados en la 1ª mitad de la gestación, ya que la madre suele ser incapaz de comer todo lo que el feto necesita.

Progresivamente, conforme avanza el embarazo, aumentan otras secreciones placentarias (somatomamotropina coriónica) y los requerimientos fetales. Esto produce una situación de catabolismo, que se caracteriza, entre otras cosas, por una creciente resistencia a la insulina.

El aumento de la resistencia a la insulina implica:

• Aumenta la insulinemia.
• La glucosa la utilice preferentemente el feto.
• Se moviliza y oxida la grasa materna para conservar la máxima cantidad de glucosa y aa para que el feto los pueda utilizar en el 3º trimestre.
• Mejora el aprovechamiento de los aminoácidos y disminuye la excreción de N (mejor aprovechamiento materno y aumento de la síntesis proteica del feto).
• Aumenta la captación y oxidación de aa de cadena ramificada, como valina, leucina, isoleucina, (más energía para el feto).

Como hay hiperinsulinismo de la madre, se facilita el anabolismo tras las comidas y acelera el catabolismo en ayunas, con la finalidad de mantener una homeostasis glucídica. Por este motivo, no deben seguirse dietas hipocalóricas durante la gestación, porque pueden provocar acetonurias no deseables, y tampoco deben transcurrir muchas horas entre comidas porque pueden producirse hipoglucemias y, ello implicaría una movilización de las grasas que, a su vez, provoca cetonemia.

NECESIDADES NUTRICIONALES A LO LARGO DEL PERIODO DE GESTACIÓN.

Durante esta etapa los aportes nutricionales de la gestante deben cubrir, además de sus propias necesidades, las correspondientes al feto en desarrollo y las derivadas de la síntesis de nuevos tejidos. El feto depende enteramente para su subsistencia del aporte de oxígeno y de los nutrientes transferidos desde la sangre materna a través de la placenta.

El estado nutricional de la madre es uno de los factores ambientales, exógenos, más relacionados con la evolución del embarazo y la salud del recién nacido.

El embarazo es una etapa para el crecimiento y hay una demanda adicional de nutrientes. El aumento del apetito incrementa el aporte de alimentos y de nutrientes a partir del segundo trimestre del embarazo.

El creciente volumen plasmático con la consecuente disminución de los valores séricos de algunos nutrientes, así como la tendencia del riñón a excretar los nutrientes en grandes cantidades, conducen a valores que podrían ser deficientes en una mujer no embarazada.

Energía

Se requiere energía adicional durante la gestación para:

• Necesidades metabólicas de la gestación
• Crecimiento materno
• Crecimiento fetal
• Esfuerzo físico de una actividad física normal.

La IR es difícil de establecer pues ésta varía con el peso pregestacional, con la ganancia de peso y etapa del embarazo y con el nivel de actividad. Serán los cambios de peso los que marcarán la pauta de las necesidades energéticas.

Si se pone como ejemplo una mujer bien nutrida deberían aumentarse las necesidades diarias en 150 Kcal durante el primer trimestre y en 350 Kcal durante el resto del embarazo. Sin embargo, gran parte de esta energía se destina a formar depósitos de grasa, por lo que quizás no sea estrictamente necesaria. Sin embargo, no deben entenderse estas acumulaciones de grasa como patológicas, sino como un mecanismo de protección del feto frente a un posible déficit energético (casi improbable en los países desarrollados) al final del embarazo o durante la lactancia.

Cuando hay restricción energética aumenta la producción de cuerpos cetónicos y su eliminación por orina. El feto puede metabolizar los cuerpos cetónicos hasta cierto grado. Después de un ayuno nocturno las concentraciones de cetonas en sangre son mayores en las embarazadas que en las no embarazadas. Por ello valores extremos de cetonemia pueden ser un indicador de desnutrición materna con competencia materno-fetal, por los nutrientes y el mayor riesgo relacionado con muerte fetal o neonatal.

Macronutrientes

Proteínas

El aumento de las necesidades de proteínas es moderado, y no suele ser necesario un aporte suplementario, ya que se consumen en exceso.

Los RDA habituales incluyen un incremento en unos 10-15 g/día sobre la ingesta recomendada de las no embarazadas (60 gr/día, frente a 50 en la no embarazada). También se recomienda un incremento neto de las necesidades proteicas de 4,7 g/día durante las últimas 28 semanas de embarazo, que se cubren fácilmente con un ligero aumento del aporte alimentario.

Lípidos

Debe ser, en cantidad y calidad, la recomendada en todas las situaciones fisiológicas, excepto para la primera época de la vida (lactante), en que la cantidad de grasa es mayor.

Son muy importantes los Ácidos Grasos Esenciales (AGE), en especial el EPA y el DHA, para la construcción del sistema nervioso y la retina. Y son tan fundamentales, que debe asegurarse su aporte incluyendo pescado azul en la dieta de la embarazada.

GRASAS	1º TRIMESTRE	2º TRIMESTRE/FINAL
Colesterol	Se mantiene o ↓ ligeramente.	Aumenta (LDL, un 25-50%).
Triglicéridos	Se mantiene.	Aumentan un 50-100%).
Ácidos grasos libres	Disminuyen.	Aumentan.

Los valores se recuperan 2-3 meses después del parto a niveles preconcepcionales.

Esta hiperlipidemia gestacional no está relacionada con el tipo de alimentación, ya que se ha observado en mujeres que siguen dietas muy diferentes. Y no parece constituir un factor de riesgo cardiovascular, es más, algunos estudios apuntan a un efecto protector del embarazo.

Hidratos de carbono.

Son conocidas las hipoglucemias durante el embarazo, sobre todo después de períodos de ayuno. se atribuyen a que la glucosa atraviesa la placenta con mucha eficacia y, aunque el proceso de gluconeogénesis aumenta durante la gestación, no es suficiente para compensar

la transferencia de glucosa al feto.

También se ha observado una resistencia insulínica para evitar una reducción aún > de la glucemia, que sería mal tolerada por el feto. el déficit de glucosa se puede solucionar con una buena distribución de alimentos ricos en carbohidratos en las diferentes comidas.

Micronutrientes

Durante el embarazo es difícil valorar la evolución del estado en vitaminas y minerales a partir de su determinación plasmática debido a la hemodilución que se produce, a las variaciones en las proteínas transportadoras, a la transferencia al feto y a la falta de valores de referencia específicos.

Hay una seriede nutrientes que pueden ser críticospara la salud de la madre y del feto:

• Folatos (alrededor del momento de la concepción)
• Hierro (durante la 2ª mitad del embarazo)
• Calcio (durante la lactancia).

Vitaminas

VITAMINA A: se necesita en mayor cantidad durante el embarazo para el desarrollo fetal, la formación de calostro, la síntesis de hormona ligada a la gestación y la formación de depósitos hepáticos para la lactancia.

Las recomendaciones de 800 equivalentes de retinol no aumentan en el embarazo por la existencia de depósitos maternos que satisfacen el crecimiento fetal.

Las recomendaciones de la FAO/OMS y de EEUU, consideran que las necesidades del embarazo pueden cubrirse a partir de las reservas, sin peligro para la salud de la madre.

Fuentes: Perejil, espinacas, zanahorias, mantequilla, aceite de soja, atún y bonito, huevos y quesos.

VITAMINA C: Se recomiendan 10 mg/día adicionales en embarazadas o sea, un total de 85 mg/día. Puede que niveles bajos plasmáticos se relacionen con preeclampsia y ruptura prematura de membranas. Las recomendaciones de esta vitamina varían de unos países a otros.

Fuentes: Cítricos, pimientos, kiwis, fresas, caquis, frambuesas, sandía, brécol, coles de Bruselas, patatas y calabazas.

VITAMINA D: la vitamina D desempeña un papel primordial en el metabolismo del calcio. La placenta produce vitamina D que favorece el transporte placentario de calcio.

Las recomendaciones son de 10 mg/día que incluyen un incremento adicional de 5 mg/día. La deficiencia se relaciona con la aparición de hipocalcemia neonatal, hipoplasia del esmalte o ambas. Lo mejor para el aporte de esta vitamina, además de su inclusión en la dieta, es la exposición a la luz solar de manera habitual. Cuando esto no sea posible, se aconseja administrar suplementos de 400 UI/día.

Fuentes: Aceite de hígado de bacalao, pescado azul, langostinos, margarina, cereales desayuno, huevas frescas, huevos, bacalao fresco, queso, mayonesa, carnes, mantequilla, nata, yogur, leche.

VITAMINA E: los niveles séricos de vitamina E aumentan durante el embarazo paralelamente a la hiperlipidemia fisiológica que hemos comentado. No existe evidencia de un aumento de las necesidades de vitamina E durante la gestación. El pequeño aumento de alimentos que se produce en el embarazo suele aportar las cantidades necesarias para compensar las pequeñas cantidades cedidas al feto. Sin embargo, su carencia se ha relacionado con abortos, malformaciones, etc.

Fuentes: Aceite de oliva, girasol, aceite de maíz, germen de trigo, de soja, avellanas, almendras, coco, germen de maíz, soja germinada, cacahuetes y nueces.

VITAMINA K: Relacionada con los problemas hemorrágicos del feto y ligada directamente con la coagulación de la sangre. No hay estudios ni resultados concluyentes, por lo que las recomendaciones no varían y son de 65 mcg/día. Se sintetiza en las bacterias de la flora intestinal.

Fuentes: Alfalfa, hojas verdes e hígado de bacalao.

FOLATOS: son imprescindibles para la división celular. Durante las primeras fases del desarrollo embrionario son necesarios para la correcta diferenciación de distintos tejidos.

Las necesidades de ácido fólico son más del doble respecto a la no gestante. La deficiencia en el aporte de ácido fólico causa anemia megaloblástica en embarazadas, e incluso puede llevar a una malformación nerviosa en el feto. También abortos espontáneos y complicaciones obstétricas, como parto pretérmino y bajo peso al nacer.

El tubo neural se cierra aproximadamente el día 28 de la gestación por lo que el suplemento de ácido fólico debe ser ingerido antes de la gestación, por ello se recomienda incrementar la ingesta durante los años reproductivos. La recomendación es de 400-500 mcg/día. Lo usual es prescribir suplementos.

El consumo de alcohol o drogas, anticonceptivos orales, antiepilépticos y aquellas con síndrome de malabsorción pueden tener niveles bajos de ácido fólico.

Fuentes: Levadura de cerveza, verdura de hoja oscura y de tubérculo, cereales integrales y germinados, ostras, salmón, leche entera y dátiles.

VITAMINA B1 (TIAMINA): aumenta ligeramente debido al incremento de la ingesta energética en la primera mitad del embarazo y a las necesidades del feto en la 2ª mitad. No se tienen pruebas de que mujeres sanas que consumen dietas equilibradas no puedan cubrir sin suplementos este aumento de las necesidades. Algunas recomendaciones establecen que el aporte debe ser de 0,5 mg/1.000 Kcal.

Fuentes: Levadura de cerveza, huevos enteros, frutos secos, carnes de cerdo o de vaca, garbanzos, lentejas, vísceras y despojos cárnicos y ajos.

VITAMINA B2 (RIBOFLAVINA): Especial interés en el 3º trimestre de gestación, período en el que disminuyen los niveles en sangre y la excreción urinaria. Esto se atribuye a que hay una mayor trasferencia de la madre al feto para cubrir las necesidades de éste (niveles elevados en el cordón umbilical).  Algunas recomendaciones aconsejan simplemente mantener un aporte de 0,55 mg/1.000 Kcal, con lo cual es necesario un incremento de 0,2 mg/día.

Fuentes: Vísceras y despojos cárnicos, levadura de cerveza, germen de trigo, almendras, coco, champiñones, mijo, quesos curados y semicurados, salvado, huevos y lentejas.

VITAMINA B6 (PIRIDOXINA): los niveles de piridoxina descienden durante el embarazo. Las recomendaciones son de 2,2 mg/día durante el embarazo, lo que representa una aportación adicional de 0,6 mg/día a las recomendaciones para las mujeres adultas. La vitamina B6 también se ha administrado en el tratamiento de náuseas y vómitos intensos del embarazo.

Fuentes: Sardinas y boquerones frescos, nueces, lentejas, vísceras y despojos cárnicos, garbanzos, carne de pollo, atún y bonito frescos o congelados, avellanas, carne de ternera o cerdo y plátanos.

Minerales

CALCIO: Durante el embarazo y por influencia hormonal, el metabolismo cálcico de la mujer se modifica (aumenta la absorción intestinal, se inhibe la resorción y se favorece la progresiva retención ósea). La concentración de calcio sérico, disminuye desde la concepción hasta la semana 34 de gestación (tan sólo un 5%), después se incrementa hasta el parto, al igual que las concentraciones de fósforo. Estos cambios están regulados por la hormona paratiroidea, la vitamina D y la calcitonina. La hormona paratiroidea (PTH) induce la osteólisis, que libera calcio desde el hueso, aumenta la absorción intestinal de calcio e interfiere en la reabsorción tubular del fósforo.

Para obtener el calcio necesario para dotar de una adecuada densidad ósea al feto, sin menoscabar los depósitos maternos conviene incrementar la ingesta hasta 1200-1500 mg de calcio/día, sobre todo si la ingesta proteica de la madre es importante.

Las mujeres multíparas, con ingesta pobre de calcio, pueden presentar osteomalacia clínica.

Fuentes: Semillas de sésamo, salmón, sardinas, granos de soja, levadura de cerveza, almendras, germinados, lácteos, algas, kale y berza.

FÓSFORO: Nuestra dieta habitual suministra cantidad suficiente de este nutriente. Se recomiendan 1200 mg/día. Igual que para el calcio.

HIERRO: Su demanda está aumentada en el embarazo porque se acumula en sangre materna (300 mg) feto y placenta (200-350 mg). Durante el embarazo, las necesidades, es estiman en 0,9 mg/día en el primer trimestre, 4,1 mg/día en el segundo y 6,2 mg/día en el tercero. El aporte necesario para hacer frente a las necesidades del embarazo depende en gran medida del estado de las reservas en el momento de la concepción.

El volumen eritrocitario total aumenta de un 20 a un 30%. La médula ósea puede utilizar 500 mg de hierro elemental adicional durante el embarazo y el feto a término y la placenta acumulan de 250 a 300 mg de hierro elemental. La “anemia materna” se define por un hematocrito de menos del 32% y hemoglobina inferior a 11g/dl.

La mayoría de mujeres en edad fértil en países industrializados, presentan unos depósitos de hierro en niveles subóptimos y claramente insuficientes para cubrir las necesidades del embarazo sin aportes suplementarios.

En promedio se debe doblar la ingesta de hierro recomendada antes del embarazo (18 mg x 2 = 36 mg de Fe/día). Se recomienda un incremento diario de 15 mg (30 mg Fe/día total). Especialmente se necesita en la última mitad del embarazo. Como esto es difícil de conseguir con la dieta y la mayoría de las mujeres no llegan al embarazo con buenos depósitos, se aconsejan suplementos para evitar la anemia materna (hematocrito <32 y hemoglobina <11 g/dl).

Fuentes: Berberechos, carne de ternera, sardinas, huevos, fruta seca (especialmente los higos, las ciruelas y los albaricoques), almendras, levadura de cerveza, cacao, pan integral, germinados, remolacha, brécol, verduras de hoja verde y algas.

IODO: La IR de la gestante no es superior respecto a la no gestante, pero el déficit de yodo conduce a un daño fetal, cretinismo con minusvalía intelectual, al afectarse el SN como consecuencia de una inadecuada síntesis de hormonas tiroideas. El problema puede aparecer en zonas donde alimentos y agua son pobres en yodo. Debe tomarse sal marina o sal del Himalaya. Un suplemento adicional de 25 mg/día a los 175 mg/día de iodo es suficiente para cubrir las necesidades de iodo del feto.

ZINC: los niveles plasmáticos de cinc disminuyen durante la gestación en aproximadamente un 45 %. Sin embargo, la suplementación no previene la disminución de los niveles plasmáticos, siendo poco probable que esta disminución se deba a un desequilibrio entre la ingesta y las necesidades. Los suplementos de hierro parece que disminuyen de forma significativa la absorción de zinc. Sin embargo, se recomiendan 3 mg/día adicionales. La deficiencia puede producir malformaciones congénitas.

Fuentes: Ternera, ostras, mariscos, frutos secos, zanahorias, maíz, tomate, plátanos, levadura de cerveza, semillas de sésamo, almendras, germinados, algas, col rizada y berza.

SODIO: el metabolismo del sodio se altera durante el embarazo. Se favorece la filtración de una carga adicional de sodio de 5.000 a 10.000 mEq/día. Mecanismos compensatorios mantienen el equilibrio hídrico y electrolítico. No se aconseja la restricción agresiva de sodio en el embarazo y el consumo de sodio no será menor de 2-3 gr/día. El edema moderado en el embarazo es normal y realmente aumenta la demanda de sodio.

MAGNESIO: las recomendaciones son de 320 mg, incluyen un aumento de 40 mg para satisfacer la demanda de crecimiento fetal y materno. Aunque se ha relacionado la suplementación con magnesio con menor incidencia de preeclampsia y retardo del crecimiento uterino en estos momentos no se recomiendan cantidades superiores.

AGUA Y ELECTROLITOS: El agua y los electrolitos son necesarios para la expansión del volumen extracelular en la madre, los requerimientos del feto y el líquido amniótico. La adaptación fisiológica del sistema renina-angiotensina en el riñón permite cubrir estas necesidades sin aportes suplementarios externos durante el embarazo. Durante la lactancia suele producirse, de forma espontánea, un aumento de la ingesta de líquidos regulada por el mecanismo de la sed.

PAUTAS DIETÉTICAS PARA LA EMBARAZADA

Varían según el estado nutricional previo de la madre, que es el factor que más afecta al crecimiento fetal. De manera espontánea las madres con mayores necesidades (muy delgadas o adolescentes) tienden a comer y a engordar más que las que presentan sobrepeso previo.

Para la dietética, las porciones o raciones de un día se pueden establecer como aparece en el gráfico siguiente:

CONSEJOS DIETÉTICOS GENERALES

Recordad que el embarazo normal no es una enfermedad y que deben de mantener un estilo de vida normal, sano y activo. En general se les podría hacer las siguientes recomendaciones:

• Beber agua en abundancia. 
• Repartir los alimentos en 4-5 tomas (desayuno, almuerzo, comida, merienda y cena) ya que, conforme avanza el embarazo, disminuye la capacidad gástrica y es más frecuente el reflujo esofágico (evitar las cenas fuertes o tardías, dar un paseo y no acostarse después de comer).
• Evitar las comidas muy voluminosas, los guisos y las salsas y preferir las cocciones sencillas (hervido, asado, parrilla, vapor, etc.)
• Evitar completamente el alcohol y la nicotina.
• Moderar el consumo de café, té, chocolate y refrescos con cafeína.
• Limitar el consumo de azúcares refinados (calorías vacías y picos de insulina), galletería, bollería y pastelería (grasas trans).

Sin embargo, según el índice de masa corporal la intervención o consejos serían:

IMC<20

• Asesoramiento nutricional individualizado
• Estudiar la dieta previa y corregir los desequilibrios más importantes
• Añadir aproximadamente 300 kcal a la dieta previa. Ganancia ponderal deseable: 12-16 kg
• Asegurar las ingestas de proteínas, ácidos grasos esenciales y Ca
• Asegurar un buen consumo de frutas y lácteos
• Suplementos de micronutrientes

IMC 20-26

• Añadir aproximadamente 200 kcal a la dieta previa. Ganancia ponderal deseable: 9-13 kg
• Asegurar un buen consumo de frutas y lácteos pobres en grasa
• Suplementos de micronutrientes

IMC>30

• Control nutricional individualizado
• Ganancia ponderal deseable: <7 kg
• Asegurar un buen consumo de frutas y lácteos pobres en grasa
• Suplementos de micronutrientes

CONSEJOS PARA OPTIMIZAR LA SELECCIÓN DE ALIMENTOS

Frutas frescas: 3 raciones diarias de cualquier tipo. Son la mejor fuente de vitaminas, de antioxidantes y de fibra. Todas las frutas son beneficiosas, preferentemente las de temporada, y especialmente:

• Manzanas y ciruelas, que evitan el estreñimiento.
• Piña entera o en jugo, que ayuda a combatir la pirosis (ardor de estómago típico del embarazo).
• Cítricos (limón), que previenen de algunas enfermedades y aumentan la absorción del hierro.
• Uva e higos, muy ricos en hierro.

Frutos secos: consumo prácticamente diario (ricas en grasas saludables, fibra y antioxidantes) de cantidades moderadas (muy energéticos) y en sustitución de otros alimentos ricos en grasas. Las almendras son galactógenas.

Hortalizas y Verduras: 2-3 raciones/día. Tanto cocidas como en crudo (fibra y antioxidantes). Todas, sobre todo las de la estación, y especialmente:

• Ensaladas, con fibra, vitaminas y minerales.
• Aguacate, rico en Fe y vitamina E.
• Espinacas, ricas en Fe y provitamina A.
• Brécol, por su riqueza en Ca y vitamina C.
• Coliflor, por su aporte de Ca y antioxidantes.

Cereales, legumbres y tubérculos: deben ser la base de la dieta y consumirse en prácticamente todas las tomas (la energía más fácilmente metabolizable y la que menos residuos indeseables genera). Mejor integrales y/o con piel (fibra y menor índice glucémico). Los cereales integrales son fuente importante de vitaminas B y fibra. Las legumbres constituyen la mejor fuente de Folatos y una de las mejores de Fe.

Grasas: Moderar el consumo, sobre todo si hay sobrepeso. Siempre mejor los aceites vegetales que las grasas animales y usar de preferencia aceite de oliva, mejor virgen extra (rico en ácido oleico, antioxidantes y vitaminas).

Alimentos de origen animal: ricos en proteínas de óptima calidad, se debe tomar como máximo 1 ración diaria alternando entre los diferentes tipos.

Carnes: 3-4 raciones por semana. Dar preferencia a las carnes de corral (grasa menos saturada) y a las piezas con poca grasa. Las carnes y las grasas saturadas crean mucha toxemia en el organismo.

Embutidos y patés: Las carnes curadas (embutidos, fiambres, jamón, bacon, etc.), aumenta el riesgo de que el niño sufra diversos tipos de tumores del SN, debido a los nitritos que se emplean en el curado y conservación de estas carnes. Mejor evitarlos. Optar por los patés vegetales.

Pescados: 4-6 raciones por semana. De cualquier tipo, pero no olvidar los azules (omega-3).

Marisco: Contiene muchos conservantes, está muy contaminado y genera mucha toxemia. Además, es un alimento muy alergénico. Es mejor evitarlo.

Huevos: 3-4 raciones por semana. Contiene los ocho aminoácidos esenciales, lecitina en la yema, vitaminas y hierro.

Lácteos: Según la dietética tradicional, deben consumirse 3-4 raciones diarias, mejor bajos en grasa o desnatados. Entre otros inconvenientes, aceleran la pérdida de calcio. Los quesos curados son una excelente fuente de calcio, pero tienen mucha grasa y calorías, lo que hace que el calcio no sea biodisponible.

Algas: Se recomienda una cucharada sopera al día. Aportan muchos minerales y aminoácidos, entre ellos, Ca y I. Por ej., el alga kombu posee 13 minerales esenciales. Ayudan a mantener la flora intestinal.

Levadura de cerveza: Es muy rica en vitaminas del grupo B y otros nutrientes.

Bebidas vegetales: La de quinoa es especialmente proteica. También son recomendables la de arroz, la de avena y la de almendras. Pueden tomarse diariamente.

Bebidas efervescentes y azucaradas o con edulcorantes artificiales: es mejor evitarlas.

Comidas precocinadas y/o enlatadas: han perdido toda su energía y muchos nutrientes.

Dulces: no son necesarios, tienen mucha grasa, muchas calorías vacías y suelen apetecer demasiado (consumo siempre moderado y control más o menos estricto según ganancia ponderal). Pueden utilizarse edulcorantes acalóricos con moderación, pero lo mejor es azúcar integral de caña, panela, miel, azúcar de coco o azúcar de abedul.

Sustancias tóxicas: Las sustancias tóxicas que se encuentran en las bebidas alcohólicas, tabaco, café, opiáceos, etc., atraviesan la barrera placentaria y afectan al feto. El daño se manifiesta en el momento de nacer con un menor peso y vitalidad, pero además, sus secuelas persisten durante años.

Alcohol: El consumo excesivo de alcohol produce retardo en el crecimiento prenatal y postnatal, retardo en el desarrollo, microcefalia, cambios oculares, anormalidades faciales y de las articulaciones esqueléticas (SAF: Síndrome alcohólico fetal). Puede producir abortos espontáneos, desprendimiento prematuro de placenta y bajo peso al nacer.

Como traspasa la placenta, puede acumularse y niveles tóxicos dañar durante la blastogénesis y la diferenciación celular. Puede que el daño se deba a deficiencias dietéticas de ciertos nutrientes en las mujeres que consumen mucho alcohol, como el ácido fólico, magnesio y zinc. No hay estudios suficientes y se aconseja no consumir alcohol durante el embarazo. El alcohol resulta peligroso por su propia toxicidad, por su acción antagonista del ácido fólico y/o por la deficiencia nutricional que acarrea secundariamente.

Aditivos y pesticidas: En lo posible, consumir productos de cultivo biológico. Pueden llegar a ser muy tóxicos para el nuevo ser, produciendo alteraciones en el desarrollo cerebral, que se manifiestan en la infancia como trastornos de la conducta y pérdida de memoria.

Cafeína: Atraviesa la placenta y puede afectar la frecuencia cardiaca y la respiración. Aumenta el riesgo de aborto (2-3 tazas/día). Sin embargo, no hay estudios concluyentes. Recientemente se ha asociado la cafeína con la infertilidad.

Drogas: Los hijos de madres drogadictas pueden nacer drogodependientes y presentar “síndrome de abstinencia”, por lo que requieren cuidados intensivos durante los primeros días del nacimiento. Además, la mayor parte de las denominadas drogas duras pueden producir alteraciones fetales.

Medicamentos: El consumo de fármacos durante la gestación puede tener efectos adversos sobre el feto, ya que la mayoría de ellos atraviesan la barrera placentaria. La embarazada sólo debe consumirlos bajo cuidadosa prescripción facultativa.

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y CONSEJOS  

NÁUSEAS Y VÓMITOS

Suelen ser habituales en el primer trimestre de embarazo, más frecuentes entre la 6ª y 9ª semana y y suelen desaparecer entre la 12ª Y 16ª semana. Las causas son poco conocidas, aunque pueden ser consecuencia de cambios metabólicos y funcionales. Si persisten en el segundo trimestre se aconseja acudir al médico. El vómito prolongado y persistente se presenta aproximadamente en el 2% de las embarazadas (hiperemesis gravídica) puede necesitar hospitalización y tratamiento parenteral.

Consejos:

• Comidas con alimentos secos, en pequeñas cantidades y frecuentes y ricos en hidratos de carbono de fácil digestión y pobres en grasa y especias (añadir según se toleren).
• Mejor ingerir los líquidos entre comidas.
• Comer algún alimento antes de levantarse de la cama, como galletas, tostadas o cereales.
• Si se presentan en la 1ª mitad del día: no ingerir la mayor parte de la comida por la mañana.
• Antes de comer: un poco de pan tostado (bastoncitos, grisines, etc.
• No beber agua en ayunas o zumos de frutas ácidas.
• Moderar el consumo de café y té.
• Si la causa es debido a un olor, es necesario minimizarlo.

ALTERACIONES DEL GUSTO

En el embarazo es frecuente el rechazo de ciertos alimentos y también es frecuente que apetezcan alimentos no usuales en la dieta, que se conocen como “antojos”, los cuales en principio no tienen una explicación científica.

ACIDEZ

La acidez es un efecto de la presión del útero crecido sobre el estómago en combinación con la relajación del esfínter esofágico, que resulta en regurgitación ocasional del contenido gástrico hacia el esófago. Puede producirse hacia el 3º mes, aunque es más frecuente en el 3º trimestre.

Consejos:

• Comer lentamente
• Ingerir poca cantidad de alimentos y con poca grasa.
• Pequeñas ingestas, de forma frecuente.
• Beber líquidos preferentemente entre las comidas principales.
• Evitar la posición horizontal durante 1-2 horas después de las comidas.
• Se aconseja no llevar prendas ceñidas.
• Evitar el consumo de café, té y especias.
• Evitar alimentos que estimulen la secreción gástrica, como los caldos de carne, las grasas cocinadas. En cambio, el aceite de oliva crudo es protector de la pared gástrica.

ESTREÑIMIENTO

Son frecuentes en el embarazo el estreñimiento, por el enlentecimiento de la motilidad intestinal y la presión que ejerce el útero y las hemorroides por los esfuerzos necesarios para defecar, son muy frecuentes en el embarazo.

Consejos:

• Tomar alimentos ricos en fibra.
• Beber entre 6 y 8 vasos de agua al día entre comidas, al menos uno de ellos en ayunas.
• Aumentar la actividad física con ejercicios de actividad ligera y caminar a diario.
• No deben tomarse laxantes, excepto por prescripción del terapeuta.
• Deben incluirse en la dieta alimentos ricos en fibra.
• Beber entre 6 y 8 vasos de agua al día entre comidas, al menos uno de ellos en ayunas.
• Aumentar la actividad física con ejercicios de actividad ligera y caminar a diario.

EDEMAS FISIOLÓGICOS

Son bastante frecuentes en el tercer trimestre del embarazo. Debemos saber diferenciar los edemas que aparecen como consecuencia de una patología y los edemas aislados típicos del embarazo. Aparecen en los tobillos y se deben a una falta de reposo.

Consejos:

• Se deben evitar zapatos estrechos, fajas, ligas, gomas de los calcetines.
• Se debe caminar y/o mantener las piernas en alto que mejoren el drenaje linfático y el retorno venoso.
• Aunque la supresión de sal no evita ni disminuye los edemas, debe evitarse el exceso de sodio (lo ideal es entre 2 y 5 gr de sodio/día).

DIABETES SACARINA

Los niveles elevados de insulina fetal reflejan la hiperglucemia de la madre, que favorece niveles elevados de glucosa que atraviesan la placenta. En este caso, las madres suelen tener niños de elevado tamaño.

En algunos casos, puede que después de la semana 20 de gestación, surja una diabetes denominada “diabetes gestacional” que afecta al 5-10% de las embarazadas. También puede la madre desarrollar diabetes gestacional en etapas posteriores. La diabetes gestacional se trata con cambios dietéticos, en los que puede ser necesario la restricción calórica y ejercicios físicos moderados para el control del peso. Asimismo, debe controlarse la glucosa, sin embargo, rara vez se necesita insulina.

Se asocia a un aumento de la resistencia a la insulina, el incremento de necesidades de ésta y una mayor cetosis y cetoacidosis. Provoca hipertensión, aumento del riesgo de padecer infecciones, Incremento del riesgo de que el parto sea prematuro y aumento de la morbilidad en el parto.

Esta diabetes suele desaparecer después del parto, pero tiene muchas probabilidades de desarrollar después una diabetes mellitus tipo I. Las mujeres con antecedentes de diabetes, durante el embarazo deben seguir las mismas pautas que las que ya presentan la enfermedad, evitando el desarrollo de una diabetes grave. Si la mujer desea tener más descendencia, es conveniente esperar 2-3 años.

El feto puede verse afectado a través de la placenta. Cuando nace y se corta el cordón umbilical,

puede desarrollar hipoglucemias importantes durante las primeras 48 horas de vida. Lo habitual es que nazca con hiperinsulinemia acusada. Como durante la vida fetal el exceso de insulina provoca un aumento de la síntesis de proteínas corporales, estos niños nacen con un peso > de lo normal (> 4,5 Kg): macrosomía.

Consejos:

• La dieta es el factor más importante.
• Los H de C de la dieta deben proporcionar como mínimo un 40-50% de la energía total, aportando 200 gr/día siempre que la glucosuria sea moderada.
• Evitar los dulces y el exceso de azúcares simples, ingiriendo mayor cantidad de hidratos de carbono complejos.              
• La ingesta adecuada de fibra es importante, pues enlentece la absorción de los glúcidos.
• Proteínas y minerales: un poco más respecto a la no diabética.
• Grasas y vitaminas: igual que en un embarazo normal.
• Importante que aprenda a autocontrolarse los niveles de glucosa.
• Si la dieta no es suficiente, se realizará una pauta de insulina (poco habitual).

HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO  

Se trata de un cuadro patológico que provoca problemas en el feto y en la madre. Puede iniciarse hacia la semana 20º. Suele ocurrir en el 3º trimestre y afecta al 7-8 % en especial a jóvenes, primigestas o de bajo nivel socioeconómico. Se relaciona con carencia de atención prenatal y mal estado nutricional, también con menos flujo sanguíneo uterino lo que favorece una reducción de la nutrición fetal. La causa nutricional puede que sea la deficiencia proteica y la deficiencia de Ca. No beneficia ni la restricción de sodio ni el uso de diuréticos.

PREECLAMPSIA

Síndrome que se caracteriza por hipertensión arterial, proteinuria y edema. También puede presentarse hipoalbuminemia y en ocasiones: mareos, cefalea, trastornos visuales, edema facial, anorexia, náuseas y vómitos. Puede ser leve:   Presión arterial = 140 y 90 mm Hg o grave: Presión arterial = 160 y 110 mm Hg. Para asegurarnos debemos tomar la tensión 2 veces en un intervalo de 6 horas.

Consejos:

• Mucho reposo.
• Limitar o eliminar el sodio de la dieta (sal y alimentos que la contienen).
• Aumentar o mantener (según el caso) el aporte calórico, ya que en esta situación se pierde mayor cantidad de proteínas.

ECLAMPSIA

La eclampsia es una extensión de la preeclampsia con convulsiones tipo gran mal que se presentan cerca del momento del parto. Suele definirse con una presión sistólica de 140 mm Hg, presión diastólica de 90 mm Hg o de ambas. Presenta edema generalizado, por riñón se reabsorbe gran cantidad de sodio y no existe control de líquido extracelular. Puede ocasionar la muerte del feto o problemas importantes en la madre, como p. ej. problemas renales.

Tanto la preeclampsia como la eclampsia, se relacionan también con carencia de atención prenatal y mal estado nutricional y menos flujo sanguíneo uterino:  reducción de la nutrición fetal.

SOBREPESO

Muchas mujeres desarrollan una obesidad durante el embarazo. Este exceso de peso es un importante factor de riesgo, pues las complicaciones aumentan.

Un 20% de las mujeres obesas reconocen haber ganado durante su embarazo entre 15 y 20 Kg. Esta situación se agrava en cada embarazo.

INSUFICIENCIA PONDERAL

Un peso inferior al normal en esta situación fisiológica tampoco es deseable. La solución es, en el mismo volumen de comida, poner más cantidad de los nutrientes que nos interesen para el embarazo y que además sean más energéticos.

EL EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA

La adolescente embarazada requiere un mayor aporte de nutrientes que la no embarazada. En general tienen elevadas las necesidades energéticas y también las de proteínas, calcio y hierro. La magnitud del incremento estará en relación con el periodo de desarrollo en que se encuentra la joven.

Representan una población de mayor riesgo porque entre las adolescentes embarazadas se dan un número mayor de partos prematuros y de neonatos con bajo peso al nacer (menos de 2,5 kg).

Se recomienda que las adolescentes ganen durante el embarazo entre 11,5 y 18 kg dependiendo del peso pregestacional y de la edad ginecológica (años desde la menarquía).

Si el embarazo se presenta tres años después de la primera menstruación, quizás la gestación no incremente las necesidades nutricionales de la adolescente por efecto del crecimiento materno, ni sufra más complicaciones perinatales que las esperadas para su edad (estado fisiológico).

Sin embargo, en las adolescentes con una edad ginecológica inferior a dos años, se establece una competencia por los nutrientes entre las adolescentes y sus hijos. Esto se ha demostrado en poblaciones latinas y sajonas (Frisaucho, 1997) y se ha comprobado que por cada milímetro de estatura que logran incrementar las adolescentes, los niños pesan entre 150 y 200 g menos al nacer. Por ello el Institute of Medicine de EEUU ha establecido una recomendación distinta de ganancia de peso para las adolescentes embarazadas. Sin embargo, estas recomendaciones aún están revisándose, pues aunque se asocian a una menor frecuencia de niños prematuros o con bajo peso al nacer, también se relacionan con sobrepeso materno, incluso meses después de concluida la lactancia. Esta ganancia de peso se ha relacionado con un mayor riesgo de enfermedades crónicas en la edad adulta.

Se ha observado que un 86% de las adolescentes embarazadas disminuyen su umbral de percepción del sabor por lo que prefieren alimentos más dulces o más salados de lo habitual (Skinner et al 1998). También presentan deficiencia específica, en particular de hierro y calcio. En estos casos es conveniente evaluar la suplementación con estos nutrientes.