ARTRITIS Y ARTROSIS

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Los componentes del esqueleto que nos permiten el movimiento son las articulaciones, formadas por la unión de dos huesos mediante la cápsula articular. En el interior de las articulaciones existe un fluido producido por la membrana sinovial, llamado líquido sinovial. Los extremos de los huesos que se unen para formar la articulación están recubiertos por el cartílago articular. 

El cartílago articular está constituido por un solo tipo de células: los condrocitos (2% del total del cartílago),  que sintetizan los componentes de la matriz extracelular del cartílago (20-40% del cartílago), fundamentalmente formada por aproximadamente un 40% de proteoglicanos, un 60% de fibras de colágeno y un 60-80% de agua.

 

La matriz extracelular confiere al tejido unas características biomecánicas especiales. Uno de sus principales componentes son los proteoglicanos que se unen al ácido hialurónico formando grandes agregados que dan estabilidad a la estructura del cartílago articular. Los proteoglicanos están constituidos por numerosas cadenas de glicosaminoglicanos o GAGs (mucopolisacáridos). A pH fisiológico, estas cadenas están cargadas negativamente y quedan unidas de modo covalente a una proteína central. Debido a su carga negativa, las cadenas de polisacáridos se repelen entre sí y son muy hidrofílicas.

El CONDROITÍN SULFATO es el glicosaminoglicano mayoritario del cartílago articular, su función principal es mantener las propiedades elásticas y la correcta hidratación del cartílago, aportándole capacidad de recuperación cuando hay compresión.

Cuando los GAGs se unen a moléculas proteicas se denominan proteoglicanos, que son macromoléculas que contienen muchas moléculas de glicosaminoglicanos (algunos de los cuales son sulfatos de condroitina) unidos a una larga hebra de ácido hialurónico (es la columna vertebral de todos los proteoglicanos. Es una cadena de residuos alternos de N-Acetilglucosamina y ácido glucurónico). Con el fin de unir los glicosaminoglicanos a la base de ácido hialurónico, se fijan los glicosaminoglicanos a un aminoácido, que puede ser serina, treonina o asparagina.

El sulfato de condroitina juega un papel en el metabolismo articular y óseo, controlando la integridad de la matriz cartilaginosa, así como la mineralización ósea. Aumenta la viscosidad intrínseca del líquido sinovial. En vivo, el nº y la severidad de los síntomas articulares disminuye y en los huesos, los SC aceleran los procesos de mineralización y reparación del hueso.

Si una articulación no está comprimida, la matriz tampoco lo está y las cargas negativas de los GAGs hacen que se separen unos de otros. En cambio, cuando una articulación está sujeta a una carga, la matriz se comprime y los GAGs se acercan unos a otros permitiendo la salida del agua de la matriz. Estas modificaciones provocan cambios en el pH de la matriz que estimulan a los condrocitos para que sinteticen más componentes de la matriz.

El colágeno es otro componente básico del cartílago articular. Las moléculas de colágeno están unidas a las fibras de colágeno. Existen distintas variantes de colágeno, pero aproximadamente el 90-95% del colágeno que hay en el cartílago articular es del tipo II.

Unas fuerzas tensiles considerables concurren en el colágeno ya que la deformación del cartílago es la respuesta a las fuerzas de compresión. Si hay una adecuada resistencia a la tensión provocada por las fibras del colágeno del cartílago, éste sólo podrá romperse por el aumento de las fuerzas compresivas. Es decir, el colágeno suministra la fuerza de tensión necesaria y los proteoglicanos aportan la fuerza de compresión.

El cartílago no posee nervios, ni vasos sanguíneos, ni linfáticos. Los nutrientes llegan al cartílago por difusión y los productos de desecho se eliminan de igual forma. Por tanto, la salud articular depende de la salud de la matriz extracelular, la cual proporciona la necesaria resistencia y la flexibilidad para el correcto funcionamiento articular.

Cualquier situación que genere un desequilibrio entre la producción y la destrucción de la matriz alterará la salud del cartílago. El trauma, la inmovilización, la inflamación aguda, el uso excesivo y el envejecimiento, son algunos de los factores que pueden afectar a la salud articular.

Cuando un traumatismo crónico o una enfermedad alteran su homeostasis, el cartílago articular puede sufrir una progresiva degeneración que finalmente cause una osteoartritis, también denominada artrosis.

La ARTROSIS es pues, una enfermedad degenerativa articular que afecta al cartílago hialino que recubre la superficie ósea de las llamadas articulaciones sinoviales (rodilla, cadera, articulaciones de las manos…). Se produce por un desequilibrio entre los mecanismos de regeneración y degeneración del cartílago. Como consecuencia de un grupo heterogéneo de factores, se produce una alteración del metabolismo del condrocito que conlleva un adelgazamiento del cartílago, asociado a cambios óseos degenerativos, que, en conjunto, determinarán las manifestaciones clínicas de la enfermedad. Es una enfermedad no inflamatoria.

Uno de los cambios tempranos que se constataron en modelos experimentales de osteoartritis fue el aumento de la hidratación (2-3%) en el cartílago articular. Esta hidratación aparece como resultado de la división del colágeno de tipo II provocado por la enzima colagenasa; es decir, la red de colágeno funcional se rompe y en los proteoglicanos se acumula demasiada cantidad de agua, la consecuencia es que se produce la inflamación del cartílago característica de la osteoartritis temprana.

En primer lugar, el cartílago deja de ser firme y se reblandece, en consecuencia se hace frágil y quebradizo, perdiendo la elasticidad habitual y la capacidad de amortiguar.

En una fase intermedia, se adelgaza y desaparece en determinadas zonas, dejando de recubrir y de proteger el hueso que hay debajo. Finalmente, aparecen zonas donde los extremos de los huesos que se articulan dejan de estar protegidos por el cartílago articular, rozando total o parcialmente entre sí cuando se realizan movimientos que se repiten muchas veces al día. La consecuencia es que el hueso articular sufre y reacciona, se hace más compacto y se deforma, crece en los extremos y los márgenes formando unas excrecencias o picos denominados osteofitos.

La artritis se da cuando existe inflamación de una o varias articulaciones. En este caso hablamos de la artritis crónica, de curso lento e insidioso. En la artritis reumatoide, además de inflamación, existe un componente de autoinmunidad.

Articulación normal

La articulación normal consiste en la unión de dos extremos de hueso que están recubiertos de un tejido firme pero elástico: el cartílago articular. El cartílago hace que el contacto entre los huesos durante el movimiento sea suave y el roce pequeño. Además como es elástico, es capaz de absorber los golpes que sufre la articulación sin que se afecten los huesos, que son mucho más rígidos. La articulación se cierra por una cápsula que en su interior, está tapizada por una fina capa de células que forman la membrana sinovial. La membrana sinovial produce un líquido viscoso que llena el espacio articular y que tiene como misión lubrificar la articulación y alimentar el cartílago articular que se llama líquido sinovial. La articulación se mantiene en su sitio gracias a ligamentos, tendones y músculos que impiden la separación de los dos extremos óseos y permiten el movimiento sólo en las direcciones correctas.

Articulación artrósica

Las alteraciones producidas por la artrosis ocurren en varias fases consecutivas. Lo primero que se produce es una alteración del cartílago. La zona superficial, que es la que contacta con el otro cartílago articular, se hincha y se hace más blanda perdiendo su elasticidad. Poco a poco, la superficie se erosiona y con el tiempo el cartílago se desgasta y puede llegar a desaparecer, dejando que los extremos de los huesos contacten directamente. A medida que se va perdiendo el cartílago, el hueso que está debajo reacciona y crece por los lados, con lo que la articulación se deforma por los llamados osteofitos. La membrana sinovial se engrosa y produce un líquido sinovial menos viscoso y más abundante que lubrifica menos. También intenta eliminar los fragmentos de cartílago que se han soltado y que flotan libres en la cavidad articular. Estos fragmentos originan una inflamación de la membrana y la producción de sustancias que al pasar a la cavidad articular aceleran la destrucción del cartílago. Los primeros cambios se producen sin que el paciente note ningún síntoma, ya que el cartílago no tiene capacidad para producir dolor. En esta fase el cartílago todavía puede recuperarse y la enfermedad es potencialmente reversible. Cuando el cartílago desaparece totalmente la enfermedad es muy severa y el proceso es ya irreversible. El mecanismo de daño articular es, en la mayoría de las ocasiones, la incongruencia articular que determina una distribución irregular de las cargas que soportan las articulaciones y pone en marcha los mecanismos de destrucción del cartílago.

La palabra artrosis es una de las más conocidas por la población y habitualmente es entendida como una grave enfermedad, que durará para siempre y que va a comprometer seriamente la calidad de vida de las personas que la padecen. Por este motivo es fundamental conocer su verdadero significado, ya que aunque es una enfermedad que todavía no se puede curar, los beneficios que se consiguen con un tratamiento correcto, pueden ser muy importantes, permitiendo llevar en muchos pacientes una vida prácticamente normal. Afecta en más o menos grado a todas las personas por encima de los 55 ó 60 años, pero sólo en una parte de ellos, la enfermedad es lo suficientemente severa para dar síntomas. Es muy habitual que las personas achaquen todos los dolores que padecen en la columna o las extremidades a la “artrosis”, lo que con frecuencia es falso. Aunque todas las personas por encima de una determinada edad tienen “artrosis”, en la mayoría, los síntomas que padecen no se deben directamente a esta enfermedad, sino que tienen su origen en problemas de los ligamentos, músculos o tendones que rodean las articulaciones. La artrosis puede aparecer en cualquier articulación del organismo pero generalmente afecta a las de los dedos de las manos, las del pulgar, las rodillas, las caderas, el primer dedo del pie y la columna cervical y lumbar. La artrosis de otras articulaciones como los hombros, los codos o las muñecas es poco frecuente y cuando aparece, es consecuencia de un traumatismo, otra enfermedad articular anterior o por un uso indebido de la misma.

En la artrosis es la articulación misma la que se altera y con el tiempo, todos los tejidos que la rodean se verán comprometidos. Es más fácil comprender lo que ocurre si se compara una articulación normal con una articulación artrósica.

 Causas

Las causas de la artrosis son múltiples y a menudo aparecen juntas en la misma persona, por lo que sus posibilidades de desarrollar la enfermedad aumentan. Dentro del espectro de la enfermedad se distingue entre la artrosis primaria sin causa conocida y secundaria asociada a un proceso mórbido reconocible (displasias óseas, gota, artritis reumatoide, diabetes,…). No obstante, se han descrito una serie de factores de riesgo para la aparición de la enfermedad, como son:

  • la edad.
  • el sexo femenino.
  • la obesidad.
  • la sobrecarga continuada de la articulación.
  • los traumatismos repetidos.
  • la enfermedad inflamatoria articular.
  • los trastornos de desarrollo óseo.
  • factores hereditarios

Síntomas

La reacción del organismo frente al proceso artrósico evoluciona siguiendo dos fases:

1) Fase silenciosa o compensada:

El cartílago reacciona y, en consecuencia, proliferan los condrocitos y aumenta la síntesis de los componentes de la matriz. No se evidencian signos clínicos. Durante la fase silenciosa se produce un aumento de la síntesis de glicosaminoglicanos y colágeno producida por de los condrocitos como respuesta a la destrucción tisular. A pesar de ello, disminuye la concentración de condroitina sulfato en el tejido, lo cual indica un balance metabólico negativo.

Si el proceso anterior no se revierte surge la siguiente fase.

2) Fase clínica o descompensada:

Los condrocitos se agotan y se degeneran dejando el campo libre a las acciones mecánicas y a las enzimas condrocitarias del medio articular. En consecuencia, aparece la sintomatología clínica.

Las articulaciones que resultan afectadas con más frecuencia son las de la cadera, las rodillas, los dedos de las manos, los pies y la columna vertebral.

Generalmente, los síntomas de la osteoartritis se desarrollan lentamente con el paso de los años.

Cada individuo puede padecer los síntomas de un modo diferente. Los síntomas pueden ser los siguientes:

  • Dolor en las articulaciones.
  • Rigidez de las articulaciones, especialmente tras los períodos de sueño y de inactividad.
  • Limitación del movimiento de la articulación a medida que progresa la enfermedad. Crujido de las articulaciones al moverlas (en las fases más avanzadas de la osteoartritis) conforme el cartílago se va desgastando más.
  • Dolor de espalda.
  • Adormecimiento.
  • Debilidad en un brazo o en una pierna (en las fases más avanzadas).

El síntoma dominante de la osteoartrosis es el dolor articular; el dolor se alivia con el reposo pero aumenta al reanudar la actividad. Es típico el dolor de rodillas osteoartríticas que se incrementa al iniciar el movimiento posterior al reposo y se alivia después de caminar un rato. Posteriormente, el dolor puede aparecer de modo espontáneo e incluso durante el reposo de la noche.

La inflamación es sólo un factor añadido, de complicación, que provoca brotes inflamatorios añadidos al estado doloroso articular. A veces, las causas de estos brotes pueden no identificarse o son postraumáticos o por depósito de cristales de calcio (pirofosfato); otras veces el proceso inflamatorio sinovial provoca hidrartrosis.

Algunos enfermos con artrosis padecen episodios de hinchazón y derrame en las articulaciones, acompañadas de acumulación de líquido. Aunque la membrana sinovial no es un componente de la articulación que inicialmente enferme a causa de la artrosis, en determinados periodos de la evolución de la enfermedad y en ciertos sitios, puede sufrir irritación y por consiguiente originar un cierto grado de inflamación. En estas circunstancias cambian algo las características del dolor del paciente y su distribución durante la jornada diaria.

El crecimiento de los extremos de los huesos que forman la articulación puede provocar que la articulación se agrande y se ensanche. La artrosis no suele alterar el alineamiento de los huesos que forman la articulación, salvo en dos excepciones notables: la rodilla y las articulaciones finales (nudillos) de los dedos de las manos. En estas zonas concretas pueden aparecer piernas arqueadas hacia afuera o hacia adentro, y también dedos desviados en la falange final.

Una característica no exclusiva de la artrosis es la atrofia muscular, causada por el dolor y la pérdida de la función. El adelgazamiento del muslo es típico de la artrosis de rodilla, que unido al dolor provoca el aumento de la inestabilidad e inseguridad, especialmente al bajar escalones. Los síntomas de la artrosis van a depender de las articulaciones que están afectas, pero tienen algunas características comunes. El síntoma fundamental es el DOLOR, de inicio insidioso, profundo y mal localizado, que típicamente aumenta con el movimiento y mejora con el reposo. Conforme avanza la enfermedad, el dolor se hace continuo y puede aparecer hasta en reposo. Puede aparecer, además, RIGIDEZ ARTICULAR agravada después del reposo. Las deformidades articulares aparecen a lo largo de la evolución de la enfermedad como consecuencia del aumento del componente óseo y capsular. A la exploración física se aprecian estas deformidades así como una limitación de la movilidad con dolor a la presión, chasquidos y crepitación de la articulación afecta. La radiología en las fases iniciales puede ser normal, aunque lo más típico es observar un estrechamiento del espacio articular asociado a esclerosis ósea y aparición de osteofitos marginales

 

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